Atenção Primária à Saúde em municípios rurais remotos brasileiros: contexto, organização e acesso à atenção integral no Sistema Único de Saúde / Primary Health Care in remote rural municipalities: context, organization, and access to integral care in the Brazilian National Health System

Resumo A despeito da diversidade socioespacial, localidades rurais remotas têm em comum pequenos povoados dispersos em um vasto território, populações isoladas e longas distâncias em relação aos centros urbanos. O objetivo do estudo é analisar as especificidades da organização e do acesso à atenção primária à saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS) em municípios rurais remotos (MRR) brasileiros. Para tanto, realizou-se um estudo de abordagem qualitativa, com base em estudo de casos múltiplos em 27 MRR. Foi feita uma análise de conteúdo temática de 211 entrevistas semiestruturadas com gestores e profissionais de saúde, e uma triangulação de informações para explorar e reconhecer as formas de organização, estratégias e desafios para o acesso à saúde. Os resultados indicam que: as características dos contextos rurais remotos condicionam a provisão da APS; há diferenças nas formas de ofertar ações de saúde e maiores falhas de cobertura assistencial nas áreas mais rarefeitas e remotas dos municípios; existem contradições entre o financiamento da APS nacional e as características dos territórios marcado por rarefação populacional e longas distâncias; e a escassez da força de trabalho é um desafio comum nos municípios estudados. É necessário, portanto, considerar as características territoriais, sociais e de acesso aos serviços de saúde para a proposição de políticas públicas que atendam às necessidades dos MRR.

Abstract Despite the socio-spatial diversity, remote rural locations have in common small villages dispersed over a vast territory, isolated populations, and long distances from urban centers. The objective of the study is to analyze the specificities of the organization and access to primary health care (PHC) in the Brazilian National Health System (SUS) in remote rural municipalities (MRR). To that end a study with a qualitative approach, based on a multiple case study in 27 MRR was carried out. Thematic content analysis of 211 semi-structured interviews with managers and health professionals and a triangulation of information to explore and recognize the forms of organization, strategies, and challenges for the access to health were performed. The results indicate that: the characteristics of remote rural contexts condition the provision of PHC; there are differences in the ways of offering health actions and greater gaps in care coverage in the most rarefied and remote areas of the municipalities; there are contradictions between national PHC funding and the characteristics of territories marked by sparcely populated areas and long distances; and the shortage of the workforce is a common challenge among the cities studied. It is, thus, necessary to consider the territorial, social, and access characteristics to health services to propose public policies that meet the needs of the MRR.

Sustentabilidade da Atenção Primária à Saúde em territórios rurais remotos na Amazônia fluvial: organização, estratégias e desafios / Primary Health Care sustainability in rural remote territories at the fluvial Amazon: organization, strategies, and challenges

Resumo O artigo analisa singularidades da organização Atenção Primária à Saúde (APS) em municípios rurais remotos (MRR) da Amazônia sob influência dos rios e discute desafios para atenção integral no Sistema Único de Saúde (SUS). Trata-se de estudo qualitativo e quantitativo de casos múltiplos em sete MRR mediante a análise de entrevistas com gestores, visitas a serviços e dados secundários. Os MRR da Amazônia fluvial são pequenos, com população rarefeita, dispersa vivendo em condições de vulnerabilidade social. Longas distâncias, regime dos rios e irregularidade dos transportes interferem no acesso aos serviços de APS. A Estratégia Saúde da Família está implementada no sistema municipal, contudo permanecem áreas sem cobertura assistencial, indisponibilidade de serviços de APS e adaptações à Estratégia impostas pelas características do contexto. Os desafios estão relacionados ao financiamento, provisão e fixação da força de trabalho, e barreiras de acesso geográfico comprometem a capacidade de resposta da APS no SUS. A sustentabilidade da APS exige medidas estratégicas, recursos e ações de múltiplos setores e agentes públicos; políticas de suporte nacional com viabilidade para execução local, para que os serviços de APS se estabeleçam e façam sentido em espaços tão singulares.

Abstract The article analyzes singularities of the Primary Health Care (PHC) organization in rural remote municipalities (RRM) in the Amazon under the influence of rivers and discusses challenges for comprehensive care in the Unified Health System (SUS). This is a qualitative and quantitative study of multiple cases in seven RRM through the analysis of interviews with managers, visits to services and secondary data. The RRM of the fluvial Amazon are small, with a sparse, dispersed population living in conditions of social vulnerability. Long distances, rivers and transport irregularities interfere with access to PHC services. The Family Health Strategy is implemented in the municipal system, however areas without assistance coverage, unavailability of PHC services and adaptations to the Strategy imposed by the characteristics of the context remain. The challenges are related to the financing, provision and fixation of the workforce and barriers of geographic access compromise the PHC response capacity in SUS. PHC sustainability requires strategic measures, resources and actions from multiple sectors and public agents; national support policies with feasibility for local execution, so that PHC services are established and make sense in such unique spaces.

Different remote realities: health and the use of territory in Brazilian rural municipalities / Remoto ou remotos: a saúde e o uso do território nos municípios rurais brasileiros

ABSTRACT OBJECTIVE To characterize remote rural Brazilian municipalities according to their logic of insertion into socio-spatial dynamics, discussing the implications of these characteristics for health policies. METHODS Starting from the category of analysis - the use of the territory - a typology was elaborated, with the delimitation of six clusters. The clusters were compared using socioeconomic data and the distance in minutes to the metropolis, regional capital, and sub-regional center. Mean, standard error and standard deviation of the quantitative variables were calculated, and tests on mean differences were performed. RESULTS The six clusters identified bring together 97.2% of remote rural municipalities and were called: "Matopiba," "Norte de Minas," "Vetor Centro-Oeste," "Semiárido," "Norte Águas," and "Norte Estradas." Differences are observed between the clusters in the analyzed variables, indicating the existence of different realities. Remote rural municipalities of "Norte Águas" and "Norte Estradas" clusters are the most populous, the most extensive and are thousands of kilometers away from urban centers, while those in "Norte de Minas" and "Semiárido" clusters have smaller areas with a distance of about 200 km away from urban centers. The remote rural municipalities of the "Vetor Centro-Oeste" cluster, in turn, are distinguished by a dynamic economy, inserted into the world economic circuit due to the agribusiness. The Family Health Strategy is the predominant model in the organization of primary health care. CONCLUSION Remote rural municipalities are distinguished by their socio-spatial characteristics and insertion into the economic logic, demanding customized health policies. The strategy of building health regions, offering specialized regional services, tends to be more effective in remote rural municipalities closer to urban centers, as long as it is articulated with the health transportation policy. The use of information technology and expansion of the scope of telehealth activities is mandatory to face distances in such scenarios. Comprehensive primary health care with a strong cultural component is key to guaranteeing the right to health for citizens residing in such regions.

RESUMO OBJETIVO Caracterizar os municípios rurais remotos brasileiros segundo suas lógicas de inserção na dinâmica socioespacial, discutindo as implicações dessas características para as políticas de saúde. MÉTODOS Partindo da categoria de análise - o uso do território - elaborou-se uma tipologia, com delimitação de seis clusters . Os clusters foram comparados a partir de dados socioeconômicos e da distância em minutos para a metrópole, capital regional e centro sub-regional. Foram calculados a média, o erro padrão e o desvio padrão das variáveis quantitativas e realizados testes de diferenças de média. RESULTADOS Os seis clusters identificados aglutinam 97,2% dos municípios rurais remotos e foram denominados de: Matopiba; Norte de Minas; vetor Centro-Oeste; Semiárido; Norte Águas; e Norte Estradas. Observam-se diferenças entre os clusters nas variáveis analisadas, indicando a existência de distintas realidades. Os municípios rurais remotos dos clusters Norte Água e Norte Estrada são os mais populosos, mais extensos e distam milhares de quilômetros de centros urbanos, enquanto os do Norte de Minas e do Semiárido tem áreas menores com distância de cerca de 200 km. Por outro lado, os municípios rurais remotos do vetor Centro-Oeste se diferem por uma economia dinâmica, inserida no circuito econômico mundial devido à presença do agronegócio. A Estratégia de Saúde da Família é o modelo predominante na organização da atenção primária à saúde. CONCLUSÃO Os municípios rurais remotos distinguem-se em suas características socioespaciais e de inserção na lógica econômica, demandando políticas de saúde customizadas. A estratégia de construção das regiões de saúde, com oferta de serviços regionais especializados, tende a ser mais efetiva nos municípios rurais remotos mais próximos de centros urbanos, desde que articulada à política de transporte sanitário. O uso de tecnologia de informação e ampliação do escopo das atividades de telessaúde é mandatório para enfrentamento das distâncias em cenários como esse. A atenção primária à saúde integral com forte componente cultural é peça-chave para garantir o direito à saúde para os cidadãos que aí residem.

A provisão emergencial de médicos pelo Programa Mais Médicos e a qualidade da estrutura das unidades básicas de saúde / Emergency supply of doctors by the Mais Médicos (More Doctors) Program and the quality of the structure of primary health care facilities

Resumo No contexto das políticas de saúde no Brasil, observa-se um conjunto de ações para qualificação da atenção primária à saúde (APS), entre as quais os Programas Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ-AB), Mais Médicos (PMM) e Requalificação das UBS (Requalifica UBS). O artigo analisa a inserção de médicos do PMM segundo qualidade da estrutura das UBS, buscando reconhecer sinergias entre os três programas. Trata-se de estudo transversal com base em dados secundários do PMAQ-AB ciclos 1 e 2, do PMM e do Requalifica UBS. As UBS recenseadas no PMAQ-AB Ciclo 1 foram classificadas, segundo tipologia previamente elaborada, em cinco grupos hierarquizados de A (melhores) a E (reprovadas). Em seguida foram cotejadas com a alocação de profissionais do PMM e propostas Requalifica. Os resultados sinalizam convergências de investimentos dos três programas. Observa-se predomínio de incentivos nas UBS tipos B e C, indicando concentração de esforços em UBS com potencialidade de melhora da qualidade de sua estrutura. Além da ampliação do acesso, o componente provisão emergencial de médicos do PMM, somado à melhoria da infraestrutura e qualificação do processo de trabalho conflui para enfrentar a rotatividade e garantir a permanência de médicos na APS.

Abstract The health policy context in Brazil has featured a series of measures to improve primary health care (PHC), including a national access and quality improvement program (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade, PMAQ-AB) and the Mais Médicos Program (More Doctors, PMM) and upgrading PHC centers (‘Requalifica UBS’). The paper examines the PMM's placement of doctors, by quality of PHC structure, in an endeavor to identify synergies among the three programs. It reports on a transverse study based on secondary data from PMAQ-AB Cycles 1 and 2, the PMM and ‘Requalifica UBS’. The PHC facilities inventoried during PMAQ-AB Cycle 1 were classified, on pre-established typology, into five groups ranked from A (best) to E (failed). They were then compared in terms of PMM personnel allocated and Requalifica UBS proposals. The results point to convergences in investments by the three programs. Incentives targeted predominantly PHC facilities of types B and C, indicating a concentration of efforts on PHC facilities with potential for structural quality improvements. In addition to expanding access, the provision of doctors by the PMM, added to infrastructure upgrades and work process improvements, contributes to addressing high turnover and guaranteeing retention of doctors in PHC.

O trabalho do enfermeiro na atenção primária à saúde / The nurse's work in primary health care / Trabajo del enfermero en la atención primaria de salud

Objetivo: Descrever a organização do trabalho do enfermeiro na atenção primária à saúde nas regiões brasileiras. Métodos: Estudo transversal de dados secundários oriundos da avaliação externa do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ) que englobou 17482 ESF e outros modelos de atenção básica, aderidos ao programa, em 3.972 municípios participantes, abrangendo todos os estados da Federação. Resultados: Destacam uma posição diferenciada do profissional enfermeiro na equipe da Atenção Primária à Saúde, apontando para a ampliação dos limites de atuação profissional, agregando as atividades administrativas às práticas da assistência direta ao usuário. Conclusões: A inserção do enfermeiro em equipes da atenção primária à saúde tem suscitado novas modelagens na produção do cuidado com um novo padrão de produção de cuidados, que alteram não apenas o modo de organização do processo produtivo, conforme os interesses do capital, mas inverte o núcleo tecnológico do cuidado.

Objective: To describe the organization of the work of the Nurse in primary health care in the Brazilian regions. Methods:Cross-sectional study of secondary data from the external evaluation of the National Program for Improving Access and Quality ofPrimary Care (PMAQ), which included 17482 ESF, and other primary care models, adherent to the program, in 3,972 participatingmunicipalities, covering all Brazilian states. Results: Highlights a differentiated position of the professional Nurse in the primaryhealth care staff, pointing to the expansion of the limits of professional performance, adding administrative activities to the practicesof direct assistance to the user. Conclusions: The insertion of Nurses in primary healthcare staff has brought new models in thecare production with a new standard for the production of care, which alters not only the mode of organization of the productionprocess, in conformity with the interests of capital, but reverses the core of the care's technology.

Objetivo: Describir la organización del trabajo de enfermería en la atención primaria de salud en las regiones brasileñas. Métodos:Estudio transversal con datos secundarios obtenidos de la evaluación externa del Programa Nacional para el Mejoramientodel Acceso y Calidad de la Atención Primaria (PMAQ) que incluía 17482 ESF y otros modelos de atención primaria, se adhirióal programa en 3972 municipios participantes, cubriendo todos los estados brasileños. Resultados: Destaca una posicióndiferenciada de la enfermera profesional en el equipo de atención primaria de salud, que apunta a ampliar los límites de desempeñoprofesional, agregando actividades administrativas a las prácticas de asistencia directa al usuario. Conclusiones: La inserciónde las enfermeras en los equipos de atención primaria de salud ha provocado nuevos modelos de atención en la produccióncon una nueva atención estándar de producción, que alteran no sólo la forma de organización del proceso productivo, ya quelos intereses del capital, pero los reveses la tecnología de la base de la atención.

A posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde na perspectiva das equipes e usuários participantes do PMAQ-AB / The position of the Family Health Strategy in the health care system under the perspective of the PMAQ-AB participating teams and users

O artigo analisa a posição da Estratégia Saúde da Família na rede de atenção à saúde sob a perspectiva das 16.566 equipes de Saúde da Família e dos 62.505 usuários participantes do Programa Nacional para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em 2012. Os resultados indicam que as equipes atuam cada vez mais como porta de entrada preferencial, atendendo a demandas diversas e exercendo a função de filtro para a atenção especializada. Contudo, persistem importantes barreiras organizacionais para acesso, os fluxos estão pouco ordenados, a integração da APS à rede ainda é incipiente e inexiste coordenação entre APS e atenção especializada.

The article analyses the position of the Family Health Strategy teams in the health care network of the Unified Health System in Brazil from the perspective of 16,566 family health teams and 62,505 users who participated in the 2012 Evaluation PMAQ-AB. The results show that Family Health teams act as first contact services and gatekeepers for specialized care. However, there are important organizational barriers to care access, the integration of Primary Health Care (PHC) in health care network is limited, and there is no coordination among PHC and specialized care providers.

Gestão do trabalho na Atenção Básica em Saúde: uma análise a partir da perspectiva das equipes participantes do PMAQ-AB / Labor management in Primary Health Care: an analysis from the perspective of PMAQ-AB participating teams

O artigo tem por objetivo analisar a gestão do trabalho na atenção básica a partir das entrevistas realizadas com profissionais das equipes participantes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica em 2012. A análise foi realizada por porte populacional dos municípios, quanto ao tempo de atuação e formação profissional; educação permanente; formas de contratação e modalidade de vínculo trabalhista; e plano de carreiras e remuneração variável. Os resultados revelam a importância da continuidade de esforços visando à desprecarização dos vínculos de trabalho, a implementação de planos de carreira, a formação e qualificação profissional e o fortalecimento da educação permanente.

The article aims to analyze the labor management in primary care from the interviews with professional teams participating in the National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care in 2012. Analysis was performed by size population of the municipalities as to the time of operation and training of professional; continuing education; forms of employment and type of employment contract; careers and variable compensation plan. The results indicate the importance of continuity in the efforts that minimize instability of work contracts, implementation career plans in the SUS, training and professional qualifications, and strengthening of continuing education.

Flexibilização das relaçÕes de trabalho em saúde: um relato de experiência / Flexibilization of work relations in Health: a report of experience

A análise das políticas de recursos humanos em saúde no Brasil demonstra que essas passaram de uma discussão pela garantia de direitos "igualitaristas" para uma discussão que exige que o administrador público encare e administre as conseqüências da existência de profissionais de diferentes vínculos, com remunerações diferentes, uns com direitos trabalhistas outros não, convivendo e desenvolvendo trabalhos iguais, de igual responsabilidade, no mesmo tempo e espaço. Este trabalho examina a existência de múltiplos vínculos em uma unidade pública de saúde. Foi realizado um estudo de caso e os resultados trouxeram pontos para a discussão de políticas de recursos humanos para o Sistema Único de Saúde. Entre estes se destaca a discussão sobre estabilidade e flexibilidade, incluindo a necessidade de definição de formas de contratação que garantam os direitos mínimos do trabalhador, o estabelecimento de uma política salarial e uma política de desenvolvimento que garanta a permanência das pessoas nos seus locais de trabalho.